■ [서식 1]
부·울·경 광역 출퇴근 근로자 노동·생활 정주 패키지 지원 지급 신청서
※ □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자
인적사항	성 명		주민등록번호
주민등록상 주소		전화번호
소속 사업장 정보	소속 사업장명
사업장 주소
대 표 자		사업자 등록번호
신청내용	신청구분 및 신청금액	출퇴근 장려금	[ V］ 1회차 [ ］ 2회차 [ ］ 3회차 ( ) 원
상생 웰-라이프 페이	[ ］ *출퇴근 장려금 2회차 신청 시 지급 신청 ( ) 원
총 신청금액	( 600,000 ) 원
지원자격	지원 기간 중 부산·울산·경남 광역권 이동 출퇴근을 유지하고 있으며, 본 사업의 지원요건을 유지하고 있음	□ 예	□ 아니오
지원제외	지원 기간 중 사업주와 4촌 이내의 혈족·인척 관계에 해당하지 않으며, 본 사업의 지원제외 요건에 해당하지 않음	□ 예	□ 아니오
신청인의 계좌번호	( ) 은행		(예금주 : )
* 지원금 신청 및 지급과 관련하여 아래 사항을 안내 여부 확인
지원금을 2026.12.18.까지 신청하여 2026.12.31.까지 지급받지 아니 할 경우 지원금은 소멸되며, 사업 예산이 조기 집행될 경우 지원금 지급 대상 요건을 충족하였더라도 지원금이 지급되지 않을 수도 있음을 안내받음	□ 확인
｢부·울·경 광역 출퇴근 근로자 노동·생활 정주 패키지 지원 사업 운영지침｣에 따라 위와 같이 지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
	신청인	성명	(서명 또는 인)
울산상공회의소 회장	귀하
첨부서류	1. 지원금지급신청서 3. 재직증명서 1부 5. 주민등록등본 1부	2. 개인정보제공이용동의서 1부 4. 고용보험가입내역서 1부 6. 본인 명의 통장사본 1부

■ [서식 2]

개인(신용) 정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 사항

“지역·산업 맞춤형 일자리지원 사업(광역이음프로젝트)” 사업 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집∙이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인(신용)정보의 수집･이용 목적 “지역·산업 맞춤형 일자리지원 사업(광역이음프로젝트)” 사업 운영과 관련하여 신청자의 지원대상 요건 심사, 사업 참여 이력 관리, 정보전산망 등을 통한 중복·반복 참여 및 중복지원 여부 확인, 공제계좌 개설·관리, 지원금 지급, 거주지 이전 및 재직 유지 여부 확인, 고용보험 이력 조회, 사업 실적 관리 및 성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인(신용)정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 성별, 거주지(시도), 최종학력, 연락처, 주소(변동이력 포함), 근로계약정보, 고용보험가입이력	전산망에서 수집 및 계속 관리 (별도 암호화 처리)
필수	공제계좌 개설·관리 정보	공제계좌 개설일 또는 사업 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

2. 개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

“지역·산업 맞춤형 일자리지원 사업(광역이음프로젝트)” 사업 신청과 관련하여 위 개인정보 수집·이용과 동법에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별정보의 처리를 하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조, 제18조 및 제23조, 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관∙단체, 한국고용정보원

ㅇ 개인정보의 제공하는 목적 :  “지역·산업 맞춤형 일자리지원 사업(광역이음프로젝트)” 사업 참여자가 신청한 대상자의 지원대상 요건 심사 등에 활용,  “지역·산업 맞춤형 일자리지원 사업(광역이음프로젝트)” 사업 참여 이력 및 정보전산망 등을 이용한 타 법령등에 의하여 실시되는 사업의 대상자 선정과 관리, “지역·산업 맞춤형 일자리지원 사업(광역이음프로젝트)” 사업의 중복∙반복 참여 확인, 사업 실적 및 평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인(신용)정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 성별, 거주지(시도), 최종학력, 연락처, 주소(변동이력 포함), 근로계약정보, 고용보험가입이력, 공제계좌 개설·관리 정보	수행기관	중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관·단체, 한국고용정보원
		사업종료일로부터 5년 (별도 암호화 처리)	전산망에서 수집 및 계속 관리 (별도 암호화 처리)

3. 개인정보 목적외 사용 금지

고용노동부, 해당 자치단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인 정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 “지역·산업 맞춤형 일자리지원 사업(광역이음프로젝트)” 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]
성명		관계	1. 수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
주민등록번호		본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
연락처

2026    년     월     일

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